Domande frequenti

 1.

L’iscrizione all’albo è obbligatoria anche per le/gli ostetriche/ci dipendenti del Servizio Sanitario Nazionale?

L’obbigo di iscrizione all’albo sussiste per chiunque eserciti la professione ostetrica in qualsiasi forma: alle dipendenze del SSN, di strutture private, in regime libero professionale e di volontariato, come sancito dalle normative vigenti, sebbene nel corso del tempo alcune sentenze emesse dalla Corte di Cassazione abbiano dichiarato la non sussistenza di tale obbligo per i dipendenti del SSN.
A tale riguardo, al fine di chiarire ogni dubbio in merito, la FNCO ha formulato un quesito al competente Ministero, che nel rispondere ha ribadito l’obbligatorietà di iscrizione all’albo.
 

2.

Come fare per svolgere l’attività libero professionale presso terzi o aprendo uno studio professionale?

 Studio professionale

1.      verificare la destinazione d’uso dell’immobile: deve essere censito presso l’ufficio del catasto come studio e non come civile abitazione;
2.      impianto elettrico e riscaldamento a norma con tutte le certificazioni U.E. previste dalla legge. In caso di affitto è necessario farsi consegnare dal proprietario tutta la documentazione relativa all’impiantistica dal momento dei lavori. Per l’impianto elettrico: ogni 6 mesi controllo del buon funzionamento del salvavita ed ogni due anni controllo generale dell’impianto. Analogamente la manutenzione dovrà essere effettuata anche alla caldaia qualora il riscaldamento sia indipendente. In caso di ristrutturazione di immobile affittato è bene prendere accordi precisi con il proprietario per le migliorie che verranno apportate all’immobile (oneri per gli impianti tutto a carico del proprietario oppure una decurtazione sull’affitto);
3.      prima di acquistare, stipulare contratto d’ affitto o iniziare lavori di ristrutturazione è bene rivolgersi all’Ufficio di Igiene dell’ Azienda ASL territorialmente competente al fine di coordinare, con l’ ASL autorizzata ad effettuare i successivi controlli, i lavori necessari ed effettuarli ad opera d’arte. Nel caso in cui l’immobile sia già stato adibito a studio medico/professionale e da una prima valutazione non si riscontrano necessità di ulteriori interventi è consigliabile richiedere per iscritto una  visita dell’Ufficio di Igiene dell’ ASL  territorialmente  competente  che  valuti  l’ idoneità dei locali per l’ esercizio dell’ attività di ostetrica;
4.      lo studio dovrebbe essere cosi strutturato: sala d’aspetto, studio con spogliatoio ed eventuale bagno comunicante con lo studio, bagno esterno. La pavimentazione e le pareti (fino ad una altezza di metri 2/2.5) devono essere lavabili.

Tariffario e pubblicità sanitaria

Come noto il D. L. 233/2006, noto come Decreto Bersani, ha abrogato il minimo tariffario.  In ogni caso, nell’esercizio libero professionale, fermo restando il principio dell’intesa diretta tra professionista e cittadino e nel rispetto del decoro professionale, l’onorario deve essere commisurato alla difficoltà, alla complessità e alla qualità della prestazione, tenendo conto delle competenze e dei mezzi impegnati. L’ostetrica/o è tenuta a far conoscere il suo onorario preventivamente all’utente. La corresponsione dei compensi per le prestazioni professionali non deve essere subordinata ai risultati delle prestazioni medesime.
Il medesimo decreto ha abrogato il divieto di pubblicità sanitaria. In ogni caso la pubblicità dell’informazione in materia sanitaria non può prescindere da principi di correttezza informativa, responsabilità e decoro professionale. La pubblicità promozionale e comparativa è in ogni caso vietata.

Profilo fiscale

L’ esercizio di una attività professionale comporta adempimenti di carattere fiscale che, pur non essendo particolarmente onerosi, potrebbero creare difficoltà sotto il profilo tecnico.
Nel termine di giorni 30 dall’inizio dell’attività, svolta con continuità, è necessario richiedere il numero di partita IVA presso il competente ufficio. La partita IVA costituisce elemento identificativo per tutti i soggetti liberi professionisti (ai fini fiscali) in sostituzione del numero di codice fiscale. II numero di partita IVA dovrà essere riportato sui bollettari utilizzati per il rilascio di ricevute fiscali alle pazienti.
Le prestazioni sanitarie sono esenti IVA ai sensi dell’art.10, comma 18 del DPR 633/72. E’ inoltre necessaria l’apertura di una posizione previdenziale presso l’INPS nella sezione artigiani e commercianti.

Senz’altro è auspicabile una copertura assicurativa per l’attività svolta.  In ogni caso è bene affidarsi ad un consulente fiscale.

 3.

Possibilità per l’ostetrica/o di effettuare l’ecografia office in gravidanza

L’ostetrica/o , tenuto conto delle normative D.M. 740/94; L. 42/99; L. 251/2000; D 2005/36 CE, ecc, si avvale  nel proprio esercizio professionale della ecografia office in concomitanza della visita ostetrica,  quale  strumento di supporto  per la rilevazione dei parametri  materni e fetali in gravidanza ed in travaglio di parto  al fine di interpretare e valutare con tempestività e maggiore accuratezza la normale evoluzione della gravidanza e del parto.
L’ostetrica/o ha il dovere di  trascrivere i parametri rilevati con l’ecografia office  nella cartella clinica  e dovrà informare il medico specialista dei risultati che deviano dalla normalità e fisiologia.
All’ostetrica/o non compete  la refertazione1 dell’esame ecografico, ossia la stesura di una relazione sulle risultanze di una indagine diagnostica che è invece un atto medico.

Nel linguaggio clinico si parla di “referto” (es. per esame ecografico) nel senso di “refertazione”, ossia relazione scritta dal medico sulle risultanze di indagine diagnostica (fisiche e strumentali) a seguito di attività compiuta dal medico o caduta sotto la sua diretta percezione.
Quando si tratta di attività di rilevazione dati, esecutiva di un esame/accertamento strumentale o attività diagnostica del benessere-materno fetale e gravidanza fisiologica, ben può essere svolta dall’ostetrica.
Se, invece, si tratta di “refertazione” nel senso di “atto medico”, certificazione, ossia attestazione di fatti di cui l’atto è destinato a provare la verità, è attività del medico. Invero la refertazione dell’esame ecografico sembra piuttosto destinata a provare la verità di fatti morbosi o fisiologici al terzo interessato e presuppone necessariamente (anche se implicitamente) che il medico stesso abbia proceduto direttamente all’accertamento di malattia-anomalia o fisiologia mediante l’esame sulla paziente, anche se non mera visita, ma accertamento strumentale. In altre parole il medico certifica di aver compiuto un’attività dando atto dei risultati.

4.

L’ostetrica può assistere agli interventi di taglio cesareo, non solo come strumentista, ma anche in funzione di secondo operatore?

Il caso prospettato richiede, per gli interrogativi che suscita, la preliminare disamina del ruolo e delle funzioni che i membri di un’équipe operatoria e in particolare il secondo operatore sono chiamati a svolgere in un qualsiasi intervento chirurgico, dunque anche in un parto cesareo.

A proposito del lavoro d’équipe in generale, la giurisprudenza ha più volte (cfr. ad es. Cass, Sez. IV, 1 ottobre 1999, A. e altri; Cass., 2 marzo 2004, n.24036) avuto modo di precisare che nel caso in cui ci si trovi di fronte ad ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell’attività medico-chirurgica, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico.

In virtù di tali obblighi, “in sostanza, ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l’attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali” e, come tali, rilevabili e non emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenze specifiche del professionista medio.

In particolare, con riguardo al secondo operatore, costituisce principio consolidato quello secondo cui al chirurgo primo operatore è demandata la responsabilità dell’intervento ma, poiché la funzione del secondo operatore potrebbe diventare di primo operatore in altra turnazione, normalmente vale la regola che egli si debba poter sostituire al primo operatore in caso di sua impossibilità a proseguire l’intervento per i più disparati motivi (dagli eventi imprevisti alle improvvise necessità di reparto) e dal momento che il secondo operatore assiste e collabora con il primo offrendogli assistenza nella verifica della correttezza dell’intervento, appare evidente come tale ruolo non possa che essere ricoperto da un medico chirurgo che abbia il più possibile analoghe conoscenze e competenze tecniche rispetto a quelle vantate dal primo operatore.

Il primo operatore potrebbe dunque ricoprire tale ruolo solo per motivi di maggiore esperienza o perché figura apicale di équipe o del reparto o perché diretto responsabile del paziente-suo cliente (in situazioni di interventi programmati a pagamento).

Il ruolo del secondo operatore non è pertanto solo quello di supporto ad un’azione sanitaria e come tale deve essere attribuito ad un medico chirurgo.

Sulla base di tali premesse, non si vede in alcun modo come un’ostetrica possa essere chiamata a svolgere la funzione di secondo operatore in un intervento di parto cesareo.

L’ostetrica infatti non è un medico, bensì una diversa figura professionale con proprie specifiche competenze; se ne rinviene un elenco nelle varie fonti normative italiane ( DM 740/94)  ed europee: ex art. 48 del D. Lgs. 206/2007, attuativo della dir. 2005/36 CE.
I contenuti del profilo professionale, esulano in modo evidente dai  compiti demandati al secondo operatore in un intervento di parto cesareo.

Una conferma significativa di questa interpretazione è rinvenibile nella recente sentenza 8458/2011 con cui la Corte di Cassazione ha ritenuto legittimo per ricorrenza di una giusta causa il licenziamento operato dalla USL n. 10 di Firenze nei confronti di un dirigente medico per aver eseguito un intervento di taglio cesareo con l’assistenza di un’ostetrica come secondo operatore.
Se da un lato non può che concordarsi con il rilievo secondo cui il medico che attribuisca all’ostetrica funzioni di secondo operatore, nell’esecuzione di TC, si espone al rischio del licenziamento da parte della struttura ospedaliera, dall’altro va altresì precisato che l’ostetrica ottemperante a un simile ordine risponde dei danni eventualmente cagionati col proprio operato e, soprattutto, rischia di incorrere nella responsabilità penale per abusivo esercizio della professione medica ex art. 348 c.p. Al riguardo va infatti precisato che non è necessario il compimento di una serie di atti per la configurabilità di tale delitto, essendo sufficiente un solo atto o prestazioni isolate, gratuite o occasionali (cfr. ad es. Cass., 7 marzo 1985, n. 297).

Ciò, naturalmente, al di fuori di quei limitati casi in cui si versi invece in una situazione di stato di necessità e l’intervento dell’ostetrica si appalesi come indispensabile per salvare la madre o il nascituro dal pericolo attuale di un danno grave alla persona e non sia possibile attendere l’arrivo di un altro medico per svolgere quelle determinate funzioni.

Al di fuori di tali emergenze, l’ostetrica deve attivarsi per “sollecitare tempestivamente l’intervento del medico appena emergano fattori di rischio per la madre e comunque in ogni caso di sofferenza fetale” (cfr. Corte di Cass., sez. IV, 29 gennaio-7 maggio 2004, n. 21709).

5.

L’ostetrica può eseguire il prelievo venoso?

La necessità di effettuare un prelievo venoso è una delle prime condizioni che possono mettono in relazione l’ostetrica e la persona assistita.

Da sempre all’ostetrica/o è riconosciuta questa metodica dalle normative italiane, come del resto ad altre professioni sanitarie abilitate, come ad esempio l’infermiere, il medico ecc..
Già nell’art. 8 del DPR 7 marzo 1975 n. 163 “Regolamento per l’esercizio professionale delle ostetriche” si desume che l’ostetrica/o – “può praticare ” tutto quanto è consentito dalle disposizioni in vigore agli infermieri professionali” ; … tra cui “.. il prelievo capillare e venoso del sangue”.

Seppur tale normativa è stata abrogata con l’approvazione della legge 42/99, la pratica “prelievo venoso e capillare” è sempre riconosciuta all’ostetrica in quanto acquisita nel percorso formativo teorico-pratico della laurea in Ostetricia con valore abilitante. Nelle diverse sedi di tirocinio può essere sperimentata dalla tirocinante ostetrica sia su pazienti maschi, femmine, su adulti e bambini.

Attualmente il profilo professionale dell’ostetrica, arricchito di nuove e più specifiche competenze nel percorso universitario e nella formazione post-universitaria, postula l’esecuzione di una vasta gamma di attività connessa all’assunzione di una più completa autonomia professionale.

Va inoltre rammentato che l’ostetrica/o può svolgere la sua prestazione in strutture sanitarie sia pubbliche e sia private (ospedali, ambulatori, consultori, studi sanitari ecc.).

Naturalmente pertinente e coerente con le prestazioni previste nel proprio profilo (DM 740/94) e quelle indicate nelle direttive Europee è il prelievo venoso alle donne ed ai bambini; tuttavia qualora le prestazioni professionali siano accettate in ambito privatistico, in regime di libera professione con regolare
contratto, esplicitamente e consensualmente, il titolo professionale di ostetrica/o di per sé non costituisce un elemento ostativo all’accettazione di una proposta di lavoro, seppur si tratti dello svolgimento di una attività generica e non specialistica in ambito extraospedaliero. Ne potrebbe profilarsi una violazione dell’art. 348 c.p. non ravvisandosi allo stato una norma extrapenale impositiva di un divieto in tal senso, anche nel caso tali azioni siano rivolte al paziente maschio.

Le prestazioni assistenziali di base, generiche, non specialistiche, tra cui il prelievo venoso e capillare, sono da sempre parte integrante del campo proprio di attività e responsabilità professionale come previsto nelle precedenti (art. 8 del DPR 7 marzo 1975 n. 163 “Regolamento per l’esercizio professionale delle ostetriche” si desume che l’ostetrica/o – “può praticare ” tutto quanto è consentito dalle disposizioni in vigore agli infermieri professionali”; … tra cui “…il prelievo capillare e venoso del sangue”) ed attuali normative (l. 42/99) che regolano la professione di ostetrica.

Il prelievo di sangue venoso e capillare rientra tra gli obiettivi di apprendimento teorico/pratico inclusi nel percorso formativo triennale abilitante (laurea in Ostetricia) alla professione di ostetrica/o, pertanto in virtù della legge 42/99 l’ostetrica è autorizzata dallo Stato a eseguire tale pratica nelle strutture pubbliche e private.

Vale la pena notare che il Ministero della salute in data 8.7.2002, con sua nota, ha precisato che: …pervengono a questo ministero continue richieste sulla possibilità che oltre ai medici, agli infermieri ed alle ostetriche, per i quali esiste una espressa previsione normativa, altri professionisti sanitari possano essere
autorizzati ad operare prelievi di sangue venoso e capillare…“
con ciò ammettendo pacificamente la possibilità da parte delle ostetriche di effettuare i prelievi venosi.

6.

L’ostetrica può somministrare boli analgesici alla partoriente in caso di partoanalgesia?

Secondo la letteratura medica le tecniche di analgesia regionale, come l’epidurale o l’analgesia combinata epiduralespinale, rappresentano le tecniche più efficaci per il controllo del dolore del travaglio. Una volta che l’analgesia è iniziata, o attraverso l’epidurale o la tecnica combinata epidurale-spinale (CSE), il mantenimento dell’analgesia per tutta la durata del travaglio, fino al momento del parto, può essere ottenuta con tecniche diverse.
 
La somministrazione di boli epidurali intermittenti di soluzioni analgesiche da parte dell’anestesista attraverso il catetere epidurale rappresenta la tecnica standard in diversi Paesi, nei travagli normali e quando vi sia la disponibilità dello staff anestesiologico in sala parto. Tali somministrazioni  effettuate anche dall’ostetrica, su indicazione medica, sono normalmente regolate in base al dolore delle partorienti o ad intervalli regolari, basati sulla durata dell’azione di ciascuna dose.
 
Questo tipo di regime, comunque, presenta delle limitazioni: per prima cosa, se le dosi non vengono somministrate negli intervalli che precedono la seguente fase di dolore, la partoriente lo avvertirà, a causa della riduzione dell’effetto analgesico. In secondo luogo, la somministrazione intermittente richiede interventi frequenti da parte dell’anestesista e controlli assidui.
 
Di queste tecniche anestesiologiche (in caso di partoanalgesia), responsabile diretto è il medico anestesista che sotto la sua vigilanza può chiedere assistenza e collaborazione all’ostetrica. E’ l’anestesista che  prepara e prescrive (in termini di quantità e temporalità) la soluzione analgesica in catetere peridurale da applicare alla paziente.
 
Va notato in proposito che è sempre più frequente l’utilizzo, in alcune strutture sanitarie, della tecnica PCEA (Patient Controled Epidural Analgesia) che permette alla partoriente di autosomministrarsi “piccoli boli” di soluzione analgesica nel cateterino epidurale fino a raggiungere il livello analgesico desiderato, permettendole di controllare il dolore. Invero tale attività è impostata e diretta dal medico anestesista, in accordo con il ginecologo e l’ostetrica, non trattandosi di una gestione totalmente autonoma della partoriente, in quanto ad eccezione della meccanica ripetizione delle somministrazioni che ben può essere demandata a terzi, la più specifica attività di monitoraggio delle condizioni materno-fetali e la scelta d’intervenire eventualmente, modificando le prescrizioni, è responsabilità specifica degli specialisti.
 
Sotto questo profilo l’ostetrica, sotto la vigilanza e indicazione del medico anestesista, certamente potrà supportare la paziente nella somministrazione dei boli analgesici secondo l’esperienza che le appartiene in stretta sinergia col medico che interverrà tempestivamente in caso di documentate complicanze  a carico di madre e feto.
 
Nelle tecniche anestesiologiche (in caso di partoanalgesia), responsabile diretto è il medico anestesista che sotto la sua  vigilanza può  chiedere assistenza e collaborazione all’ostetrica anche in merito alla somministrazione dei boli epidurali intermittenti di soluzioni analgesiche. E’ sempre più frequente l’utilizzo, in alcune strutture sanitarie, della tecnica PCEA (Patient Controled Epidural Analgesia) che permette alla partoriente di autosomministrarsi “piccoli boli” di soluzione analgesica nel cateterino epidurale fino a raggiungere il livello analgesico desiderato, permettendole di controllare il dolore. In base a questo profilo l’ostetrica, sotto la vigilanza e indicazione del medico anestesista, certamente potrà supportare la partoriente nella somministrazione dei boli analgesici secondo l’esperienza che le appartiene in stretta sinergia col medico specialista che sarà tenuta a far intervenire tempestivamente in caso di constatate complicanze materno-fetali.
 

7.

L’esecuzione del pap-test è una competenza anche dell’infermiere?

Alla luce delle normative italiane ed europee in materia di attribuzione di responsabilità specifiche al personale sanitario, appare evidente che gli esami specialistici in ambito ginecologico, come appunto il pap-test, non rientrino tra le competenze dell’infermiere responsabile  dell’ assistenza infermieristica generale.
Il pap-test  deve essere  eseguito rigorosamente da personale qualificato e abilitato, che abbia frequentato  un percorso formativo specialistico universitario. In questo caso oltre al medico specialista anche l’ostetrica/o.

Nello specifico, il D.M.740/94 Art.1 lettera d – prevede che l’ostetrica per quanto di sua competenza, partecipa alla prevenzione e all’accertamento dei tumori della sfera genitale femminile. 

L’esecuzione del Pap-test non è un semplice e banale prelievo di materiale biologico.
Tale metodica  necessita di conoscenze specifiche e costantemente aggiornate, abilità manuali,  competenze relazionali considerata la  sfera emozionale ed intima della donna, nonché capacità nel saper riconoscere segni e sintomi che deviano dalla normalità nell’ambito della sfera riproduttiva.

Dell’autorevole parere del CSS, organo consultivo (CSS, II sez., del 14/04/99, ma anche CSS, III sez., del 23/04/82),  si   condivide  il principio  che il pap–test  riveste una importate  rilevanza  sociale  nella tutela della salute della popolazione femminile. Mentre si ritiene  che attribuire  l’esecuzione del pap-test, in carenza di personale ostetrico abilitato,  all’infermiere adeguatamente formato, sia una indicazione in conflitto con  l’art. 8 quater Dlgs 502/1992 p.4, che determina l’obbligo per le strutture accreditate di garantire dotazioni strumentali e tecnologiche appropriate per quantità, qualità, funzionalità, adeguate condizioni di organizzazione interna, con specifico riferimento alla dotazione quantitativa e qualificazione professionale del personale impiegato o e abilitato.
A distanza di 12 anni  dal parere del CSS il sistema salute italiano si trova in una situazione completamente ribaltata in tema di occupazione e di  disponibilità di personale infermieristico ed ostetrico;  oggi si registra, rispetto al passato, una carenza di infermieri e  contrariamente un  preoccupante fenomeno di disoccupazione  per la categoria delle ostetriche.
E’ riscontrabile spesso la circostanza che nelle Aziende Sanitarie si susseguano concorsi per posizioni interne da infermiere, piuttosto che da ostetrica, in quanto ritenute figure professionali maggiormente poliedriche e meglio adattabili a molteplici situazioni di necessità interna.
Tale modus operandi, si traduce frequentemente in un aggravio delle modalità operative del settore ostetrico/ginecologico, cui non vengono destinate sufficienti risorse umane, con l’inevitabile conseguenza che il personale infermieristico travalichi le proprie attribuzioni, invadendo le competenze del personale ostetrico nonostante le chiare e numerose normative nazionali, europee e gli specifici percorsi formativi universitari .

Nell’ipotesi che venga attribuito all’infermiere il prelievo di materiale biologico utilizzato per il Pap-Test ancorché non rientri nella sua sfera di competenza,  l’ostetrica, tanto più se ricopre un ruolo dirigenziale e di coordinamento,  ha l’obbligo, anche deontologico,  di segnalarlo alla Direzione Sanitaria e alla Direzione Generale, a tutela della salute della paziente al fine di garantire prestazioni di qualità ed in sicurezza.
Invero, il professionista non in grado di affrontare un’attività o che venga incaricato di eseguire interventi a lui non attribuiti dalle normative vigenti, ha l’obbligo, per non cadere in responsabilità, di rifiutare l’adempimento, piuttosto che mettere a rischio la paziente non astenendosi.

8.

Posizionamento dei trasduttori da parte dell’infermiere per l’esecuzione del tracciato cardiotocografico

L’ostetrica/o non può delegare l’infermiere (in quanto non abilitato) o altri operatori , anche se addestrati,  al posizionamento dei trasduttori cardio-tocografici per l’esecuzione del tracciato CTG, nonché al controllo e alla manutenzione routinaria del cardiotocografo .
Qualora l’ostetrica/o  delegasse  all’infermiere o ad altri operatori tali attività, si vedrebbe esposta a sicure inadempienze per deleghe improprie ed inappropriate.
In tali casi il delegante, avendo demandato tali attività a profili professionali di non specifica competenza e responsabilità, può rispondere “per culpa in vigilando o in eligendo”, mentre al subordinato potrebbe muoversi la censura di colpa “per imprudente assunzione”.
Il rimprovero di imprudenza (per entrambi i soggetti) potrebbe comportare più gravi censure per omissioni penalmente rilevanti e responsabilità in caso di danni al paziente per mancato rilievo e/o tempestivo intervento in caso di criticità.
L’ostetrica, in ottemperanza ai poteri-doveri giuridici impeditivi e per scongiurare condotte colpose altrui che si configurano nei suoi confronti,  dovrebbe prontamente informare la figura apicale (Decreto Legislativo 19 giugno 1999, n. 229) la cui responsabilità dell’organizzazione e gestione della struttura assegnata, non può non comprendere anche l’attività infermieristica.

9.

L’ostetrica/o obiettrice è tenuta alla somministrazione di farmaci o altri presidi finalizzati direttamente a determinare l’IVG?

E’ un diritto dell’ostetrica/o, secondo  il proprio Codice Deontologico, avvalersi della obiezione di coscienza quando prevista dalla legge,  di fronte ad una richiesta di intervento in conflitto con i principi etici della professione e con i valori personali.

L’obiezione di coscienza esonera l’ostetrica/o dal compimento delle procedure e delle attività  specificamente e necessariamente dirette a determinare l’interruzione della gravidanza, e non dall’assistenza antecedente e conseguente all’intervento. Pertanto  è esonerata  a somministrare  farmaci o altri presidi , nonché a partecipare  a tecniche chirurgiche finalizzate direttamente a determinare l’interruzione della gravidanza.

Non possono però  esimersi dalla somministrazione di farmaci o altri presidi , nonché dal  partecipare  a tecniche chirurgiche finalizzate direttamente a determinare l’interruzione della gravidanza, in situazione in cui è indispensabile salvare la vita della donna in imminente pericolo in quanto si configura omissione di Soccorso,  come previsto dalla legge.

L’obiezione di coscienza  potrebbe considerarsi revocata, con effetto immediato, per le ostetriche che l’hanno  sollevata nel caso prendano parte a procedure o a interventi per l’interruzione della gravidanza previsti dalla presente legge al di fuori delle situazioni di pericolo di vita della donna.

Di fronte a  difficoltà organizzative nell’attuazione della legge 194 presso le  istituzioni sanitarie autorizzate dovute ad esempio a  carenza o mancanza di personale non obiettore, le ostetriche si possono esimere dal somministrazione farmaci o altri presidi, su prescrizione medica, nonché dal  partecipazione a tecniche chirurgiche finalizzate direttamente a determinare l’interruzione della gravidanza se non sussiste pericolo immediato di vita della donna .

E’ responsabilità delle istituzioni sanitarie autorizzate mettere in atto le strategie organizzative volte a garantire  il diritto alla salute, all’accesso ed alla continuità delle  cure alla  donna che ha espresso la volontà di interrompere la gravidanza.

10.

L’ostetrica/o può effettuare la rianimazione neonatale nel corso di un parto a domicilio?

L’ ostetrica/o è autorizzata a:
e) assistere la partoriente durante il travaglio e sorvegliare lo stato del feto nell’utero con i mezzi clinici e tecnici appropriati;
g) individuare nella madre o nel bambino i segni di anomalie che richiedono l’intervento di un medico e assistere quest’ultimo in caso d’intervento; prendere i provvedimenti d’urgenza che si impongono in assenza del medico;
h) esaminare il neonato e averne cura; prendere ogni iniziativa che s’imponga in caso di necessità e, eventualmente, praticare la rianimazione immediata;
i) assistere la partoriente, sorvegliare il puerperio e dare alla madre tutti i consigli utili affinché possa allevare il neonato nel modo migliore;

Tenuto conto delle normative D.M. 740/94, Art. 48. Esercizio delle attività professionali di ostetrica del Decreto Legislativo 6 novembre 2007, n. 206 l’esame e la cura del neonato, prendere ogni iniziativa che s’imponga in caso di necessità e, eventualmente, praticare la rianimazione immediata, a prescindere dal contesto lavorativo, rientrano tra le competenze professionali dell’ostetrica in quanto acquisite nel percorso universitario e consolidate attraverso la formazione continua (legge 42/99).
Di fronte ad una situazione di pericolo di vita del neonato l’ostetrica deve richiedere l’intervento del medico (o del 118 per l’assistenza domiciliare) ed in sua assenza saper mettere in atto le manovre rianimatore appropriare, in relazione alle condizioni cliniche del neonato, nel rispetto di protocolli o linee guida. Di utilità le linee guida “Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”.
E’ fondamentale che l’ostetrica/o mantenga le competenze relative alla tecniche di rianimazione neonatale invasive (ad esempio intubazione tracheale) e non, attraverso un aggiornamento professionale costante e mirato.

11.

L’infermiere pediatrico può effettuare il tampone vaginale presso un consultorio?

Tenuto conto del percorso formativo accademico,  le  figure più appropriate per l’esecuzione del tampone vaginale  (vero e proprio  e cervicale)  sono il medico specialista e l’ostetrica/o.
Tale metodica in età pediatrica  viene effettuata di norma dal ginecologo specialista in ginecologia dell’infanzia.
Il tampone vulvare (per la raccolta di secrezione a livello vulvare)  e vaginale  (raccolta di secrezione a livello vaginale) a soggetto con età inferiore a 18 anni,  può essere effettuato da  parte dell’infermiere pediatrico,  su prescrizione medica.

In caso di tampone  cervicale si ritiene che debba essere inevitabilmente svolto  da un medico esperto o da un’ostetrica, in quanto esami che richiedono competenze avanzate specialistiche ostetrico-ginecologiche.

E’  auspicabile che negli ambulatori di ginecologia dell’infanzia e adolescenza,  o presso i consultori  i medici specialisti siano coadiuvati dall’ostetrica/o in quanto possesso di competenze avanzate ostetrico-ginecologiche   nella presa in carico della donna in tutto il suo ciclo vitale, come del resto avviene in molte realtà del Servizio sanitario pubblico e privato.

12.

In un concorso pubblico si possono assumere le candidate in ordine alfabetico?

Premessa

Il Collegio delle Ostetriche in intestazione ha chiesto allo scrivente legale parere sulla legittimità della procedura e della determina di assunzione da parte del Policlinico di Modena di sette ostetriche con contratto a tempo determinato di 4 mesi, procedura e determina ritenute alquanto anomale, poiché consistite – secondo le evidenze documentali a disposizione- in una “chiamata” in ordine alfabetico delle prime sette ostetriche poste nell’elenco delle candidate, nonostante fosse presente “un bando di avviso pubblico “per titoli e colloquio” del 30/4/2014 finalizzato al conferimento di incarichi a tempo determinato per le esigenze dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena ed Azienda USL di Modena.

In estrema sintesi con Determina del Direttore del Servizio di Gestione e Sviluppo del Personale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena n. 71 del 17/04/2014 veniva emesso Avviso Pubblico Unico per titoli e colloquio per la formazione di una graduatoria di ostetriche da assumere a tempo determinato con la qualifica di “collaboratore professionale sanitario – Ostetrica – cat. D”. la determina dirigenziale veniva assunta – secondo al lettera del bando- “nell’eventualità di dover provvedere ad assunzioni temporanee per far fronte alle esigenze delle suddette aziende Sanitarie”. Il Bando di Avviso pubblico prevedeva precisi requisiti per l’ammissione, modalità e termini per le presentazioni delle domande (15 maggio 2014), documentazione da allegare, modalità di svolgimento del colloquio, nonché dettagliati criteri per la valutazione dei titoli e del colloquio finalizzata al conferimento degli incarichi a tempo determinato. Proprio nella sezione del Bando relativa alla fase del colloquio e della valutazione delle domande dei candidati, era stato previsto che “in caso di elevato numero di domande, le Aziende si riservano la facoltà di effettuare il colloquio mediante l’istituzione di una o più sottocommissioni”

In ultimo, lo stesso Bando prevedeva criteri di precedenza e preferenza in linea con la normativa vigente in materia di sostegno del diritto al lavoro delle persone disabili, delle persone in stato di disoccupazione o degli orfani di persone decedute per cause di servizio pubblico secondo le norme dell’ordinamento militare.

Nel corso dell’espletamento delle procedure di selezione concorsuali, il Dirigente dell’Ufficio personale emetteva in data 27/6/2014 determina dirigenziale con cui provvedeva a “conferire, stante l’urgenza di garantire i livelli essenziali di assistenza nell’ambito della Struttura di Ostetricia e Ginecologia n. 7 incarichi straordinari nel profilo di Collaboratore professionale Sanitario – Ostetrica alle sigg.re…..(omissis), per ricoprire la funzione di Collaboratore sanitario- Ostetrica come prevista dal bando, per mesi quattro e comunque fino all’immissione in servizio degli idonei assunti dalla futura graduatoria di avviso pubblico. Nelle premesse motivazionali della determina sono state illustrate le ragioni per cui l’Azienda, in luogo di esaurire le procedure concorsuali e procedere al conferimento degli incarichi, ha preferito assumere a tempo determinato le prime sette persone in ordine alfabetico generale in possesso della laurea e degli altri requisiti: secondo le motivazioni esposte la Direzione infermieristica avrebbe rappresentato una “esigenza improcrastinabile” di inserire sette unità in servizio “a seguito di una elevata criticità attualmente presente nell’U.O. di Ostetricia, causata da carenze di organico dovute ad assenze a vario titolo”, in assenza di una graduatoria vigente ed utile per l’assunzione, nonché per la incapienza delle graduatorie chieste ed ottenute ad altre Aziende Sanitarie della Regione.

 Profili giuridici

La Pubblica Amministrazione svolge funzioni serventi rispetto al soddisfacimento ed alla tutela di diritti soggettivi individuali e collettivi: per il perseguimento dei suoi fini deve, tuttavia, conformare la propria azione ai principi di legalità (rispetto della Costituzione, delle leggi e dei regolamenti), trasparenza e correttezza, le quali assicurano il c.d. “buon andamento” della P.A., sancito dall’art. 97 della Costituzione. La stessa norma fondamentale, al comma 3, impone che l’accesso al pubblico impiego avvenga mediante concorso – salvi i casi stabiliti dalla legge- e che la selezione pubblica deve avere natura procedimentale ed essere regolata dalla legge e da atti e provvedimenti amministrativi.

La determina Dirigenziale del 27 giugno u.s. ha in sostanza ritenuto che le asserite ragioni di “improcrastinabile esigenza” e di urgenza, legittimassero la violazione del predetto precetto costituzionale, nonché di tutta la normativa di legge in materia di procedimento amministrativo (quale è un concorso pubblico, si v. L. 241/1990 e successive modifiche ed integrazioni), nonché dello stesso bando Aziendale, rappresentante esso stesso un atto amministrativo vincolante,sia pure in posizione subordinata rispetto alla Costituzione ed alle leggi. E’ certamente possibile ipotizzare profili di illegittimità della determina aziendale, sia sotto il profilo amministrativo – della tutela degli interessi legittimi dei partecipanti al concorso indetto e di quelli idonei o vincitori inseriti in altre graduatorie – che sotto quello penalistico, in forza della cogente necessità di tutela dei principi di correttezza e trasparenza (in un termine legalità) dell’azione dei pubblici ufficiali che esprimono la volontà della Pubblica Amministrazione. E’ tuttavia, necessario dire subito che qualsivoglia profilo di illegittimità ipotizzabile, deve trovare adeguato riscontro nell’indagine puntuale sui fatti, allo stato ricostruiti sulla base dei predetti atti amministrativi a disposizione, nonché sulla base di articoli di stampa che hanno dato risalto alla decisione dei vertici aziendali. Vi è un altro profilo che non si deve sottovalutare in punto valutazione della legittimità del provvedimento aziendale: ogni P.A., in particolare modo quella sanitaria, è chiamata a garantire diritti fondamentali di ogni individuo e della collettività, nel caso di specie a garantire i livelli essenziali di assistenza in ambito ostetrico ginecologico; è chiaro che le modalità ed i termini con cui l’azione amministrativa deve tendere al raggiungimento dei suoi scopi non può porsi in contrasto con leggi, regolamenti e principi, salvo che la P.A. non dimostri che ogni altra strada “legittima” era impraticabile e che l’alternativa legittima (ovvero l’esaurimento del concorso e l’assunzione) sarebbe stata la negazione del servizio sanitario alle persone assistite. In sostanza, proprio in adesione allo spirito costituzionale che deve infornare l’azione della P.A., la verifica di ogni ipotesi di illegittima condotta di quest’ultima deve passare per una valutazione in concreto delle motivazioni sottostanti il provvedimento e delle situazioni contingenti che lo hanno determinato.

Proprio sul punto, la stessa Direzione Amministrativa dell’Azienda si è dimostrata perfettamente consapevole della deviazione rispetto alle regole ed ai principi generali in materia di concorsi pubblici: ha ritenuto, infatti, di non poter attendere la fine della selezione indetta ad aprile, e di non poter trovare in altre graduatorie anche extra aziendali le risorse necessarie a garantire i servizi sanitari essenziali. Per questo, cercando una soluzione che non desse adito a “dubbi di trasparenza” ha attinto dallo stesso elenco dei partecipanti al concorso, assumendoli in ordine alfabetico, anche in luogo del sorteggio. L’Azienda, ha cercato di operare un bilanciamento di interessi in conflitto, prediligendo la continuità assistenziale, alla tutela dei diritti e degli interessi legittimi degli oltre 930 partecipanti alla selezione (il dato risulta da fonte di stampa che lo ha assunto dalla stessa Azienda).

Le stesse motivazioni della determina, nonché la lettera del bando, inducono a svolgere ulteriori riflessioni ed approfondimenti sul caso, al fine di valutare se il sacrificio degli interessi legittimi dei candidati a vedersi valutati con regolari colloqui e valutazione titoli, possa ritenersi legittimo in quanto necessario al soddisfacimento di interessi di pari o superiore importanza.

In primo luogo appare chiaro che la stessa Azienda fosse consapevole, nel momento in cui ha pubblicato il bando (30/4/2014) della “eventualità di dover provvedere ad assunzioni temporanee” per far fronte alle esigenze del servizio. In sostanza, appare che lo stesso bando sia nato per l’esigenza di fronteggiare una prevedibile o, forse, prevista riduzione dell’organico che rendesse necessario nell’U.O. di Ostetricia l’assunzione di nuovi professionisti sanitari. Altrettanto prevedibile e prevista era stata la presentazione di un numero elevato di domande, infatti per l’evenienza l’Azienda aveva già predisposto la formazione di più sottocommissioni per la valutazione dei titoli e lo svolgimento del colloquio. Di certo, dal tenore della determina del 27 giugno non si comprende quali siano state le gravi ed improvvise cause che hanno determinato un vuoto in organico tale da portare alla rapidissima chiamata delle sette ostetriche il cui cognome iniziava con la lettera “A”. La motivazione sul punto appare generica e carente e soprattutto non spiega se questa carenza in organico è stato fenomeno improvviso determinatosi in poco più di due mesi, oppure si tratta della stessa criticità che aveva ragionevolmente indotto l’Azienda a pubblicare il bando in questione. In questo ultimo caso, il mancato completamento della procedura di selezione in violazione delle norme di legge sui concorsi pubblici determinerebbe la illegittimità della delibera, dunque la sua annullabilità da parte della Giustizia Amministrativa. Altrettanto generica è la motivazione della delibera sulla questione della mancanza di graduatorie aperte e della insufficienza di quelle di altre Aziende: di fatto non si spiega se si sia effettivamente proceduto alla chiamata di vincitori o idonei di altre graduatorie delle Aziende Sanitarie Regionali ed in quale numero, poiché la determina riferisce di avere avuto da queste un numero di disponibilità insufficiente a soddisfare le esigenze del servizio sanitario, ma non chiarisce se vi sia stata l’effettiva assunzione di personale da queste. Altrettanto illegittima sarebbe la determina se l’Azienda avesse preferito superare con un “espediente” il notevole carico di lavoro concorsuale determinato dall’elevato numero di domande e se, soprattutto, ha predisposto, il servizio di sottocommissioni per una rapida valutazione dei candidati. Questa ultima soluzione avrebbe contemperato tutte le esigenze e rispettato i diritti e gli interessi legittimi toccati dalla vicenda e tutti meritevoli di tutela.

Non v’è dubbio che la assunzione del personale ostetrico da quell’elenco con le modalità citate ha violato fondamentali ed elementari regole e normative sulla necessità di procedere all’atto terminale di un procedimento amministrativo concorsuale solo alla fine della serie di atti amministrativi previsti dalla legge, ovverosia dopo la approvazione e pubblicazione di una graduatoria finale, frutto di una seria e ponderata valutazione dei candidati. La violazione di queste regole, per altro consapevole, resta illegittima se contenuta in un provvedimento amministrativo (la determina aziendale, appunto) che non motivi in modo ragionevole e stringente sullo “stato di necessità” che l’ha prodotta.

La violazione di leggi e regolamenti, in se stessa sufficiente per la declaratoria di illegittimità di un atto amministrativo, diviene per i pubblici ufficiali che vi hanno dato luogo e concorso atto penalmente rilevante ai sensi quanto meno dell’art. 323 c.p. (abuso di ufficio) solo se esso è stato posto in essere con l’intenzione di avvantaggiare qualcuno o danneggiare qualcun altro. La norma penale, infatti, richiede per l’affermazione della responsabilità penale un c.d. “dolo intenzionale”.

Conclusioni

La determina dirigenziale n. 126 del 27 giugno 2014 dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Modena, presenta profili di illegittimità ed è suscettibile di annullamento in sede di Tribunale Amministrativo Regionale oppure avanti al Tribunale Ordinario – Sezione Lavoro. L’interesse ad impugnare si pone in capo a ciascuno dei candidati e degli idonei in altre graduatorie da cui l’AOU avrebbe dovuto attingere. Il punto più critico della vicenda riguarda la genericità e carenza delle motivazioni offerte dal provvedimento aziendale. Le ragioni effettive di questa “anomala” decisione meriterebbero si essere esposte in una denuncia ala Procura della Repubblica di Modena. La risonanza mediatica del fatto potrebbe, per altro, già aver determinato l’Ufficio Inquirente ad aprire un fascicolo d’ufficio.

13.

L’assistenza al parto a domicilio nelle donne precesarizzate è da ritenersi a rischio?

PREMESSO CHE
1.    L’Agency for Health Research and Quality (AHRQ) nel rapporto 2010, in considerazione proprio dei gravi danni causati dai tagli cesarei multipli, esprime forte sostegno al parto vaginale dopo taglio cesareo, previa accurata analisi delle indicazioni e controindicazioni al trial of labor (TOL) o parto di prova. La probabilità di una rottura d’utero con una singola incisione trasversale del segmento inferiore è del tutto sovrapponibile a quella di donne con utero integro. (RCOG 2007, ACOG 2004) La rottura d’utero, pur essendo un evento estremamente raro con un’incidenza compresa tra 0.2% e 1.5%, rappresenta l’unica seria complicanza del travaglio di prova in donne precedentemente cesarizzate. Le principali evidenze disponibili riportate nelle principali e più recenti Linee Guida (LG RCOG/2007 e LG ISS/2012) raccomandano che, alla donna con precedente TC che si candida al TOL siano fornite specifiche informazioni. La donna deve conoscere le caratteristiche e l’organizzazione della struttura, nonché le modalità assistenziali in uso nel Punto Nascita al quale si rivolge, in quanto tali aspetti o standard possono condizionare gli esiti di salute materna e fetale – neonatale. L’ostetrica/o, quale operatore sanitario esperto della fisiologia, in tutte le donne con precedente TC, in assenza di controindicazioni specifiche, deve promuovere l’ammissione al TOL   in un contesto organizzativo di massima sicurezza per la madre ed il suo bambino. Nel 2010 l’ACOG  ed il RCOG nel 2007 hanno emesso linee  guida sul TOLAC (trial of labor after cesarean ) e tutte e due raccomandano  l’effettuazione del travaglio/parto  presso  strutture dotate di risorse professionali e tecnologiche adeguate ad assicurare un controllo continuo delle possibili complicanze  e le immediate  cure d’emergenza.
2.    L’ostetrica/o …“assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato”. Art.1 comma 1- Decreto Ministeriale 14 settembre 1994, n. 740 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e relativo profilo professionale dell’ostetrica/o
3.    Le ostetriche sono autorizzate all’esercizio delle seguenti attività:… e) assistere la partoriente durante il travaglio e sorvegliare lo stato del feto nell’utero con i mezzi clinici e tecnici appropriati; individuare nella madre o nel bambino i segni di anomalie che richiedono l’intervento di un medico e assistere quest’ultimo in caso d’intervento; prendere i provvedimenti d’urgenza che si impongono in assenza del medico Decreto Legislativo 6 novembre 2007, n. 206 “Attuazione della direttiva 2005/36/CE relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali.”  Comma 2, lettere e), f), g) dell’art. 48 “Esercizio delle attività professionali di ostetrica….”. 
4.     Art. 2.6 …. “L’ostetrica/o nell’agire professionale si impegna ad operare con prudenza, diligenza e perizia al fine di tutelare la salute degli assistiti”.. art. 3.3 “L’ostetrica/o si attiva per garantire un’assistenza scientificamente validata ed appropriata ai livelli di necessità”….  Art. 3.10 L’ostetrica/o, al di fuori dei casi di emergenza-urgenza, prima di intraprendere sulla persona qualsiasi atto professionale, garantisce l’adeguata informazione al fine di ottenere il consenso informato, sulla base di una vera e propria alleanza terapeutica con la persona. Codice deontologico  dell’ostetrica/o 2010
5.    Nelle linee guida di assistenza al travaglio e parto fisiologico a domicilio e casa maternità, anno 2013,  approvate da “N A S C E R E I N C A S A” Associazione Nazionale Culturale Ostetriche Parto a Domicilio e Casa Maternità, si evince che  tra le Controindicazioni all’assistenza domiciliare, da identificare prima del travaglio  vi sono  un  pregresso  T.C. ed ogni intervento in cui sia stato inciso l’utero”..
6.    La Legge 8 novembre 2012, n. 189 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012, n. 158, recante disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute” all’art. 3, comma 1, recita: “l’esercente la professione sanitaria, che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non risponde penalmente per colpa lieve…”.

7.    Delibera della Giunta Regionale del 21/04/2008 n 533/2008: – Direttiva alle Aziende sanitarie in merito al programma percorso nascita- REGIONE EMILIA-ROMAGNA. Tale documento presenta alle Aziende 11 obiettivi tra i quali si evidenziano il  n 4-  “ Promuovere e consolidare l’adozione delle LG sul “Controllo del benessere fetale in travaglio di Parto” per la valutazione e la modifica delle prassi assistenziali al travaglio di parto in termini di appropriatezza degli interventi..”  ed il n. 9- “Garantire un’assistenza qualificata al travaglio e parto fisiologico in ambiente extra-ospedaliero”.

CONCLUSIONI

Considerando quanto indicato nelle L.G. ISS (2012) e nelle L.G. Associazione Nazionale Culturale Parto a Domicilio e Casa Maternità (2013), e dalla letteratura scientifica più accreditata; considerando quanto previsto dalla normativa attualmente vigente in materia di responsabilità professionale e dai principi deontologici propri della professione, l’ostetrica/o ha l’obbligo di fornire alla donna già cesarizzata, in assenza di controindicazioni, ogni informazione in merito al TOL – trial of labor (parto di prova) evidenziando compiutamente i rischi reali, presunti, attuali e futuri derivanti dalla effettuazione della prestazione.

In tale prospettiva, l’ostetrica/o ha l’obbligo di comunicare alla donna che il parto di prova a domicilio, nel caso di donne precesarizzate, è da ritenersi una pratica non prospettabile. A conferma si richiama tutta la letteratura scientifica più accreditata secondo cui il travaglio nella donna con pregresso taglio cesareo  deve essere effettuato presso  strutture in grado di garantire tecnologie adeguate ad assicurare  una sorveglianza  intensiva delle condizioni  cliniche  materno-fetali, un’individuazione tempestiva delle possibili complicanze e l’immediatezza delle cure d’emergenza in caso di rottura d’utero.
Sebbene la rottura d’utero sia una complicanza rara, ciò nonostante è da considerarsi un evento drammatico e potenzialmente letale sia per la donna che per il bambino. Per tale ragione, si ritiene che solo la struttura ospedaliera con accesso immediato alla sala operatoria costituisca il luogo ideale per assicurare un’assistenza in assoluta sicurezza considerando anche la disponibilità della rianimazione e la pronta disponibilità di emotrasfusioni, nell’eventualità di un taglio cesareo d’urgenza.

In conclusione, dovendosi impegnare a tutelare la salute degli assistiti, ad  operare con prudenza, diligenza e perizia nel rispetto dei principi fondamentali della qualità, dell’appropriatezza e della sicurezza delle cure, nella propria pratica clinica, l’ostetrica/o deve attenersi alle linee guida e alle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica in quanto esse rappresentano una fonte autorevole di standard care: anche ai fini della definizione di eventuali  contenziosi giurisprudenziali. Ne consegue che, nel rispetto di quest’ultime l’ostetrica/o non deve proporre né assecondare la donna già cesarizzata ad affrontare un parto vaginale a domicilio. Tale condotta è da osservarsi anche a fronte di uno specifico consenso informato scritto in quanto la sproporzione esistente fra rischi e benefici rende indisponibile l’esercizio di tale diritto da parte della donna.  Appare utile ricordare che la violazione di quanto indicato espone la/il professionista ad una responsabilità diretta sotto il profilo penalistico, civilistico e deontologico oltre che (nel caso sia dipendente pubblico) amministrativo-contabile (per colpa grave).